万槐斌医生的科普号

阿司匹林具有抗血小板聚集作用，是缺血性心血管疾病防治的基础用药。临床上几个常见的问题，很多医生自己也不清楚。饭前服用 vs 饭后服用普通剂型的阿司匹林口服后因为对胃有刺激作用，一般建议饭后服用，但这类药物已经很少见。目前最常使用的是“肠溶阿司匹林”，包裹在“肠溶衣”里的阿司匹林在胃的酸性环境下不会被溶解，而只有在肠道的碱性环境下，肠溶衣才被破坏和溶解，释放阿司匹林。在空腹状态下胃呈酸性，肠溶阿司匹林不会在胃中释放，且容易更快进入肠道。因此，餐前服用阿司匹林肠溶片，既减轻了对胃的刺激，也方便阿司匹林在肠道中的吸收。但如果餐后服用，一方面食物稀释或中和胃酸，胃内PH升高；另一方面，进食后药片也无法快速进入肠道。这两方面增加阿司匹林肠溶片的“外衣”在胃中被溶解的机会，由此释放出来的阿司匹林可能对胃构成刺激。另外，如果患者在餐前服用了大剂量的抑酸药（如奥美拉唑）或抗酸药（如氢氧化铝或氢氧化镁等），使得胃中碱性升高，也可能使得阿司匹林肠溶衣提前溶解，释放阿司匹林。所以，肠溶阿司匹林（或阿司匹林肠溶片）最好在饭前服用。早上 服用vs 晚上服用关于阿司匹林早上吃好还是晚上吃好，目前意见尚不统一。大多数意见倾向于早上服用。从人体的生物钟来看，早上 6~10 点血液黏稠度较高，交感神经占优势，血小板反应性较高，心血管事件高发。药物特征方面，阿司匹林和水杨酸达血药峰值浓度分别为10-20分钟和0.3-2小时。因此，为达到治疗和预防心脑血管疾病的目的，早上服用阿司匹林较为合适。但是值得注意的是，阿司匹林肠溶片较普通片的吸收延迟约3-6小时，因此早上服用可能不能覆盖早晨血小板高反应的时段。新近有研究表明，睡前服用（bedtime）相比早上服用（awakening）阿司匹林泡腾片可显著降低早晨血小板高反应性。因为血小板高反应性与急性心血管事件的风险增加相关，所以从早晨换成睡前服用阿司匹林泡腾片或肠溶片可能更好，但需要进一步的临床研究证实。 阿司匹林可以掰开服用吗？临床上常用的阿司匹林肠溶片最好不要掰开或咬碎服用，否则肠衣就失去作用，口服后胃内阿司匹林溶解增加，可能会增加阿司匹林对胃的不良反应。阿司匹林大剂量更好吗？用于动脉粥样硬化性心血管疾病预防应用的阿司匹林剂量推荐为81-162mg 一天一次。阿司匹林的出血副作用与应用剂量相关，增加剂量不增加抗血小板能力，但环氧化酶2（cox2）抑制强度与阿司匹林剂量相关，可进一步减少前列环素等胃保护因子，导致胃肠反应和出血风险增加。仅仅在特殊情况下，如行急诊冠脉介入治疗前，为了让阿司匹林尽快发挥抗血小板聚集的疗效，会让患者将300mg阿司匹林在嚼碎后吞服。阿司匹林可以应用其它药物替代吗？阿司匹林口服可完全吸收，无需肝脏代谢后激活，与血小板结合是不可逆抑制血小板功能，且价格低廉，因此优于其他抗血小板药物。 氯吡格雷是阿司匹林过敏或者不耐受的替代品。在稳定型冠心病患者，在阿司匹林应用基础上加用氯吡格雷或采用氯吡格雷替代阿司匹林作等均未见优于阿司匹林单药治疗。因此，阿司匹林仍是稳定型冠心病二级预防的首选药物，不推荐常规采用其它药物替换阿司匹林。除此之外，多种中成药具有抗血小板效应，但用于替换阿司匹林缺乏循证医学证据。在阿司匹林基础上使用这些中成药可能增加出血风险。建议避免使用，或尽量少用。如何防阿司匹林的出血并发症？阿司匹林治疗的主要不良反应是出血性并发症。临床上，使用阿司匹林者发生出血主要与以下原因相关。第一，消化性溃疡史，尤其是出血史；第二，幽门螺杆菌感染；第三，大剂量应用；第四，合并其他抗栓药物。包括接受支架置入、冠状动脉旁路移植术（CABG）、溶栓和抗凝治疗的患者；第五，高龄患者，年龄越大，出血风险越高；第六，饮酒。一般而言，伴有活动性消化性溃疡、出血体质以及严重肾功能衰竭、严重肝功能衰竭和严重心功能衰竭者禁用阿司匹林。有消化性溃疡史者应用阿司匹林时须加强监测，必要时联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

68岁的张大妈患高血压10多年了。提起降血压药物，张大妈随口能说出10多种。遗憾的是，她自己的血压控制并不理想，总是忽高忽低。张大妈说，她能说出名字的药物都吃过。为防止单个药物服用太久出现副作用，他会定期更换降压药物。因为经常有头晕，所以血压监测比较频繁，她也发现血压非常不稳定。因此近一段时间来，她采用了如下策略：上午测血压高就吃一片氨氯地平，下午测血压升高就服用一片替米沙坦。如果测量血压还好，就不吃药。张大妈的关键问题：血压控制不理想。张大妈控制血压跟着感觉走，同时也犯了以下几种常见错误，也直接导致自己血压波动增大：首先：频繁更换降压药物。张大妈知道10多种降压药物，覆盖了所有的降血压药物类型。她害怕单一药物的蓄积效应，频繁更换降血压药物，导致反复调整药物剂量，容易造成血压波动。显著波动的血压对心脑肾等靶器官危害更大。其次：根据症状估测血压。不是每个高血压的病人都会有症状。大多数高血压病人是没有症状的。有些病人甚至在发生了严重的并发症，比如脑出血、主动脉夹层等后才知晓自己存在高血压。因此该疾病也被称为“无声的杀手”。很多病人和张大妈一样，头晕就去测血压。如果血压高了，那高血压就是罪魁祸首? 不一定！还有些病人甚至不测血压，只要头晕就服用降压药物，或者将降压药物加量服用。其实，血压的高低与头晕症状的有无及轻重没有必然的联系！相反，部分疾病导致头晕和胸闷等不适，会引起症状性高血压，或者称为假性高血压。因此症状发作时的血压并不能真实反应血压水平。除次之外，吃饭、运动、如厕和入浴等情况下均不适合马上测量血压，应选择身体较为平静的时间段测量。高血压病人应定期测量血压，但大多数人不用过于频繁，建议每周测量1次。再次：血压降下来了就立即减量或停药。张大妈在血压自测正常时停用了降压药物。这种做法导致部分时段血药浓度过低，或没有被降压药物效应覆盖，出现血压升高。《中国高血压防治指南》告诉我们：高血压不能治愈，只能通过综合治疗控制，这需要长期、甚至终身服用药物治疗。盲目根据单次血压测量结果调整药物将导致血压再次升高和血压波动过大。正确的做法是，在长期的血压控制达标后，小心的逐步减少药物的剂量和种类。一般来说，只有那些严格坚持健康生活方式的病人才可能减少药量。药物减量过程中血压监测要更勤一些。最后：把长效降压药物当短效药物应用。目前临床常用的降血压药物大多属于中长效的降血压药物。短效降血压药物需要一天多次给药，因此服用起来并不方便，且短效降血压药物本身的特性也更容易导致血压波动太大。对于长效药物，推荐按固定时间，固定剂量，一天一次服用，这样不仅可以简化服药过程，更可以减少漏服，让血压控制更平稳。本文内容原创，图片来自网络。

心脏支架治疗是冠心病的常用治疗手段之一。心脏支架治疗可以有效改善心脏血流，缓解心绞痛等症状，对于急性心肌梗死的患者尽早心脏支架治疗还能改善预后。但心脏支架治疗后，应注意哪些问题，如何保养心脏支架呢？总结而言，心脏支架术后主要有两个方面的问题需要重点关注：其一，由于导致冠心病的病因和诱因并没有解除，因此，仍需要进行冠心病本身的防控。冠心病的防控措施包括：改善生活方式：如低盐低脂饮食、戒烟、逐步增加运动量、保持乐观的情绪、改善睡眠等；控制高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素等。其二，重视支架内血栓的防控。目前而言，最重要的方法是抗血小板治疗。一般而言，需要采用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）双联抗血小板治疗1年，然后保留阿司匹林长期服用。关于支架术后的复诊和检查：建议1月、半年、以及此后每年找专科医生复诊。复诊需要查血常规、肝肾功能、血糖血脂、肌酶等，心电图和心脏超声也可以选择复查。值得注意的是，除非有胸闷等症状，一般不推荐支架术后半年到1年常规冠脉造影复查。本文内容原创，图片来自网络。

华法林是应用最广泛、最经济有效的抗凝药。但该药物与很多食物和药物存在相互作用，导致该药物应用相对繁琐，对于该药物的应用，部分非专科的医师也掌握的不好。那么，临床上应该如何应用华法林？起始剂量多大合适？华法林起始剂量国内外的指南的提法不一。2012年ACCP9抗凝治疗指南，建议起始每天10mg，口服2天，然后采用5mg 口服一天一次，接下来根据凝血监测结果再进一步调整华法林使用剂量。国内2013年《华法林抗凝治疗中国专家共识》建议起始剂量为1-3mg，根据凝血监测INR结果再调整使用剂量。近年来，国内也有学者对起始给药尝试给予每天6mg一次口服，发现华法林应用6mg 起始剂量者，能使得INR更快达标，可有效缩短前期调整至靶剂量所需要的时间。因此，在具有抗凝指征的病人，大多数情况下，为简化治疗起始，3mg 一天一次是合适的。如需要尽快起效，起始应用6mg 一天一次， 1-2天后再减量为3mg 一天一次，也未尝不可。起始应用时需要与低分子肝素重叠治疗吗?华法林通过抑制维生素K而达到抗凝效应，许多凝血相关的激酶都依赖于维生素K，其中最关键的是凝血酶，抑制维生素K可减少凝血酶原的合成。凝血酶原的清除半衰期长达36-72小时。因此，华法林起效相对缓慢。抗凝因子蛋白C和蛋白S的合成也同样依赖于维生素K，由于蛋白C和蛋白S的半衰期明显短于凝血酶原，只有4-6小时，因此起始华法林抗凝治疗早期主要减少蛋白C和蛋白S，而凝血酶原水平可能并没有受到影响。此时，具有潜在的促凝效应，多发生在抗凝治疗起始1周内，尤其是前3天。个案报道表明，对于已经存在蛋白C和蛋白S缺乏的病人，应用大剂量华法林时，这种反常促凝表现特别明显，小剂量华法林较少出现反常高凝的现象。为防止华法林应用早期出现反常高凝状态，国外大剂量起始应用华法林时建议与低分子肝素联合使用，即进行重叠抗凝治疗。临床实践中，由于我国华法林推荐起始剂量相对较小，从简化治疗角度而言，可以单药起始。一般而言，对于预防性应用于血栓性疾病的防治，起始过程中可以考虑单用华法林。如用于疾病的治疗，比如已经明确的深静脉血栓形成、肺栓塞、心腔内血栓形成，为尽快达到有效抗凝效应，应与低分子肝素联合起始应用1-3天。早上服用还是晚上服用？有观点认为，晚间以睡眠为主，身体活动少，血液回流相对缓慢，容易形成血栓，晚间服用抗凝药物可能会更好。但由于华法林起效缓慢，一旦起效后效应也比较持久，从这个角度讲，不用严格限制服用药物的时间，每天固定在同一时间段服用就可以了。由于华法林需要定期监测，为方便获知监测结果后安全的调整药物剂量，将服用药物的固定时间安排在下午或者晚间更合适。如何监测华法林的有效性？目前采用凝血酶原时间标准化换算成国际标准化比值（INR）用于检测华法林抗凝效应。目前推荐应用华法林者，维持INR在2-3之间。如果是低体重（＜60kg）、75岁以上的病人，建议调整INR在1.7-2.5之间。检测结果在上述范围内称为达标（治疗窗），这时的华法林的剂量称为靶剂量。超过上述范围提示华法林过量，未达到上述范围提示华法林应用剂量不足。起始应用华法林抗凝治疗时需要3-4天复查一次INR，待INR连续两次达标，且相差较小时，可以考虑逐步延长复查间期。国外抗凝治疗ACCP9指南建议，在INR调整稳定的病人，最长可8-12周检测一次INR。但是，目前国内专家相对保守，大多数建议INR稳定后，维持用药期间，至少每月监测INR。对于房颤的病人，如应用华法林抗凝治疗。尽量要保持60%以上的INR的检测达标。否则不仅不能有效的预防脑卒中，还会增加出血的风险。华法林维持剂量一成不变吗？ 当华法林剂量调整好后，一直都不用改变华法林的应用剂量了吗？答案是否定的。华法林与很多食物和药物存在相互作用。但病人同时服用其它类型的药物，或者随着季节更替等，饮食结构改变时，应用抗生素等，均可能影响华法林的代谢或导致血浆维生素K水平的波动。此时会显著影响华法林的抗凝活性。因此，华法林应用过程中，即使剂量调整相对稳定了，也应每月至少复查一次INR。 漏服华法林该怎么办？华法林需要长期服用。需要长期服用的药物很容易出现漏服。漏服会导致部分时间段不能被有效的抗凝治疗覆盖，增加血栓形成的风险。对于应用心脏机械瓣置换手术后的病人，风险尤其大。如果漏服一次，当日不超过12小时的，补服当日剂量就好，超过12小时以上的漏服，次日可考虑在原服用剂量的基础上单次增加半片口服，然后继续按原剂量，一日一次口服。对于房颤、深静脉血栓形成、肺栓塞等病人，偶尔漏服一天可以不补充服用，但要尽量减少漏服的发生。 华法林过量怎么办？在缺乏有效抗凝监测的病人，容易出现华法林过量。华法林过量严重增加出血风险，最严重的风险为脑出血，直接危及生命。对于轻微情形，一般只需要停用华法林直到INR恢复到正常范围。病人如果单次服用大量华法林，应避免洗胃以防大出血。可重复给予活性炭等防止华法林吸收，同时注射维生素K。如出现出血并发症可采用维生素K和输注新鲜血浆等逆转。维生素K剂量尽量不要超过10mg，否则病人至少对华法林抗药2周。如果没出血：INR＜5，先停华法林1次，当INR恢复至治疗范围时，以较低剂量继续服用；INR 5-9，先停华法林1-2次，当INR恢复至治疗范围时，以较低剂量继续服用；或者停药1次，服用维生素K 2.5mg；INR＞9，停用华法林，口服3-5mg 的维生素K；INR＞20或严重出血，缓慢静脉滴注维生素K，可考虑输注新鲜血浆或凝血因子复合物。阿司匹林可以替代华法林吗？华法林和阿司匹林均具有预防血栓的作用，但作用的机理不同。华法林主要影响凝血系统，阿司匹林则主要作用于血小板。一般而言，动脉系统的血栓形成，血小板的活化是始动环节。因此，动脉系统血栓的预防，采用抗血小板治疗。静脉系统的血栓形成、心腔内血栓形成等多与局部血液瘀滞有关，主要为凝血系统的活化。因此，这些疾病推荐采用华法林等抗凝药物治疗。需要抗凝治疗的疾病，应用阿司匹林的效果不佳已经被多个临床研究明确证实。例如在心房颤动的病人，阿司匹林既不能有效预防脑卒中，与华法林相比，也没有有效降低出血风险。采用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，在房颤病人的血栓预防中优于阿司匹林单药治疗。但是不论是单药还是两个抗血小板药物联合治疗的在房颤病人脑卒中的预防效果都远不及华法林。因此，不推荐应用抗血小板药物，如阿司匹林等替换华法林。

前不久，家住天河的王先生来到心血管门诊，忧心忡忡的说，自己患室性早搏10多年了，辗转广州各大医院，均没有见到效果，目前为室性早搏吃不下饭，睡不好觉，不知道路在何方。王先生今年60岁，室性早搏是在50岁时的一次体检中发现的，此后一直为此寻求治疗，但总见不到明显效果。王先生在心血管专科门诊提供的几份心脏超声结果均未见心脏结构和功能的异常。近2年多次动态心电图均为单形性室性早搏，24小时的室性早搏在500-2000次之间。在门诊，我问了王先生几个问题：问：您对室性早搏的顾虑是什么？答：害怕出现恶性心律失常，导致猝死。问：这10年来，您觉得您心悸的表现有加重吗？答：心悸发生时的情况都差不多，夜间睡眠不好时会比较明显，但总体变化不大。问：10年间的治疗，您觉得各项治疗有效吗？答：服用过美托洛尔、胺碘酮等药物，均看不到明显效果，因此担心受怕。问：10年来耽误了很多工作吧?答：对工作的影响最大，因为看室性早搏这个病错过了好几次商业机会，少挣了不少钱，倒是花了很多钱。让我们来了解一下室性早搏：室性早搏，又称为室性期前收缩，是最常见的一种心律失常。健康人体检中也常会出现，动态心电图的检出率非常高。一般而言，无器质性心脏病合并室性早搏，不会增加此类病人心源性猝死的风险。治疗方面没有症状，不需要应用药物治疗。常用的抗心律失常药物在减少室性早搏的同时可能增加猝死风险，因此应用并不安全。对于频发室性早搏的患者，应避免诱发因素，比如吸烟、饮酒、饮用浓茶和咖啡等。如有症状可对症治疗或加用β阻滞剂口服。对于室性早搏负荷超过10%的患者，如果有症状，也可以考虑行射频消融治疗。本病人在体检前本无症状，发现室性早搏后，才开始有心悸发生。一个长达10年的疾病，病人自己自觉不适情况以及心电图复查结果并没有见到有恶化趋势，也并没有对患者的心脏功能构成影响，足以说明此病之轻微。患者所担心的恶性心律失常，如果要出现，漫长的10年病程中恐怕早已出现。患者室性早搏负荷也＜10%，没有行射频消融治疗的手术指征。由于症状发生与睡眠障碍的发生等相关，因此建议淡化室性早搏本身的治疗，强化改善睡眠障碍。病人因为纠缠于室性早搏，严重影响了正常的工作和生活，得不偿失。与其对一个轻微的可以忽略不计的检查结果忧心忡忡，不如全身心投入到日常工作中！声明：本文内容原创，图片来自网络。

今日来门诊复诊的陈先生高兴地告诉我，他的血压终于不需要服用降压药物，血脂和血糖也改善了不少。陈先生今年42岁，是一个代谢综合征的病人。他没有烟酒嗜好，在20多岁就开始肥胖，体重指数超过32kg/m2，1年前体检发现高血压、糖尿病和高脂血症。典型的“三高”，属于心血管疾病的高危人群，确诊上述疾病的时候吓坏了陈先生及家人。这下该怎么办？吃药呗。陈先生因此开始口服降血压、降血糖和降血脂3类药物。和其它病人一样，陈先生希望找到最好的方法，因此拿着化验报告走遍了广州的各大医院，看了多个专家。虽然各个医生开出的药方略有差异，所有的医生都会提醒陈先生减肥，并说减肥是治疗这些疾病的基础。那如何减肥？无外乎2个方面，减少能量的摄入，即控制饮食；增加能量的消耗，即加强运动。如果能量摄入＜能量的消耗，即出现能量负平衡的时候，体重自然就下来了。控制饮食，除了控制饮食的总量外，同样需要调整饮食的结构，重点减少富含盐和高脂肪食物的摄入。加强运动是增加能量消耗的最好的方法，最简单的办法是跑步。陈先生把自己的目标定在了每日一次5km的长跑。健康计划并不难，坚持执行最重要！通过3个月的努力，陈先生的体重明显下降，体重指数也降至28kg/m2。陈先生也看到明显的效果，血压降下来了，血脂和血糖水平也恢复了很多。陈先生说，以前也多次想过减肥，不论是节食还是运动，每次都很难坚持下来，所以收效甚微。发现生病后，总结了医生们的意见，通过3个月的坚持，成效不错，现在不用服用降压药物，血压都很理想了，现在的精神状态也明显好于30多岁时。陈先生的减肥计划仍会坚持下去。他说，他希望通过他的努力，能把体重进一步下降，让体重指数下降至24kg/m2以下，争取能早日脱离降血脂和降糖药物。让我们祝福陈先生的愿望早日实现！声明：以上文字内容为原创，图片来自网络。

赵公子特意去会见达康书记。达康书记问：“老书记的心脏不好，怎么样了？”赵公子笑道：“加了几个支架，恢复得很好！你放心！”看来让达康书记挂念的老书记的确是患上了心脏病。那么，什么样的心脏病需要“加了几个支架呢”？答案是——冠状动脉粥样硬化性心脏病。对，就是我们通常所说的冠心病。那么，什么是冠心病？冠心病是供应心脏血液的冠状动脉粥样硬化进展导致血管严重狭窄或痉挛，或急性和慢性阻塞，导致该冠状动脉供血范围内的心肌缺血或坏死，甚至心功能不全的一组临床疾病，根据临床表现的不同，分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心源性猝死等五种类型。是中老年人群中最常见的心脏疾病。所有的冠心病都需要支架治疗吗？支架治疗挽救急性心肌梗死病人的命，因此，血管堵了，不做支架可能会死！支架治疗能改善心绞痛病人的症状，因此，血管严重狭窄了，不做支架可能会影响生活质量。但并非所有的冠心病都需要支架治疗。心脏支架治疗是有适应症的，基本可概括为冠状动脉的局限性狭窄或闭塞病变导致缺血性心绞痛发作或急性心肌梗死等，病变冠状动脉的参考直径适宜做冠脉支架治疗，且病人目前无介入手术禁忌症。对于左主干病变和弥漫性三支病变，以及合并糖尿病的患者，建议优先选择冠脉搭桥治疗。冠状动脉的小血管和微血管病变也不适宜行冠脉支架治疗。无症状的冠心病病人，以及存在冠状动脉血管狭窄但运动试验阴性的病人，也没有必要行冠状动脉支架治疗。支架最多可以放几个？支架放多少个目前基本上不存在技术上并不存在难度。2010 年，美国心脏病学会杂志（JACC）在线发表了一例个案，一个病人曾接受 28 次介入治疗，最后共植入了 67 个支架。这一病人也是迄今为止，有报的世界上植入支架最多的人。但支架并不是越多越好。目前大多数专家认为，一次介入手术，植入支架最多不超过3个。如需要植入3个以上的支架，最好经过心脏外科和心脏介入治疗医生共同讨论后决定。冠心病支架治疗后还需要服用药物治疗吗？冠心病是一种需要终身治疗的疾病。支架治疗是冠心病的仅仅是姑息治疗的手段之一，它不是冠心病治疗的全部。植入支架后要考虑如下几个方面：①继续预防冠状动脉粥样硬化病变的进展，这就需要继续抗动脉粥样硬化治疗，包括继续服用他汀类调脂药物抗动脉粥样硬化治疗；②预防原发性冠状动脉内血栓形成和支架内血栓形成；需要至少一年的双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂[氯吡格雷或替格瑞洛]）治疗，如无禁忌应终身服用阿司匹林预防冠状动脉内血栓形成。除此之外，应坚持改善生活方式，如调整饮食结构、多运动、戒烟等。如果有高血压应积极控制高血压；如果有糖尿病应积极控制糖尿病。本文内容原创，图片来自网络。

值夜班的职业不多，需要频繁值夜班的岗位当属医生和护士了。他们牺牲他们最宝贵的睡眠时间维护着住院病人的生命安全。这是一个夜班，晚上8:00左右，正在住院的张先生又发作胸痛了，他一手扪于胸前，另一只手强撑自己站立在床旁。他的爱人一边帮着按床边的铃呼叫值班护士，一边给他含服1片硝酸甘油。护士来到床旁，见到张先生站立床边痛苦的表情外，复测血压为160/70mmHg，心电监护提示心率100次/分。2-3分钟后，张先生的症状逐渐改善，才缓慢在床沿坐下。张先生今年50岁，这样发作胸痛已经不是一次两次了，这几天发作尤其频繁，因此本次住院后主管医生给他接上了心电和血压监护。张先生症状发作时站立位无法做心电图检查，回顾心电监护上的心电图视波并没有见到动态缺血改变，症状缓解后的心电图复查与既往比较也无明显变化。张先生是怎么了？是心绞痛发作吗？张先生的起病特征：中年男性，发作性剧烈胸痛，需站起来才能缓解，含服硝酸甘油有效；发作时合并血压升高。值班医生取来听诊器听诊，发现张先生的心脏主动脉第二听诊区舒张期杂音，水冲脉、枪击音和毛细血管搏动征均清晰可见。原来，张先生患有主动脉瓣关闭不全，发作急性左心衰竭了。值班医生按急性左心衰竭给张先生开了呋塞米静脉注射，缓慢输注硝酸甘油控制血压，积极补钾治疗。这个晚上，张先生的胸痛再没有发作。第二天清晨，张先生说，除了小便多一些外，整个下半夜睡眠比前几天都好很多。治疗的有效，再次验证了值班医生处理的正确性。什么是主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣位于主动脉起始部与左心室相连。当左心室收缩时，左心室内的压力超过主动脉压力，主动脉瓣开放，血液经主动脉瓣流入主动脉。当左心室舒张过程中，左心室的压力低于主动脉的压力时，主动脉瓣关闭。如果此时主动脉瓣存在病变，就会出现本已经进入主动脉内的血再次反流入于左心室，构成左心室的无效做功，极容易出现心功能不全。根据主动脉瓣关闭不全的严重程度，倒流的血量可以占左心室排出血量的10%～60%甚至更多。主动脉关闭不全如何治疗？有症状的主动脉关闭不全应积极考虑手术治疗，行外科主动脉瓣膜置换术。部分患者也可以考虑通过介入治疗，即经皮主动脉瓣置换术。内科治疗主要针对心功能不全的对症，无法逆转主动脉关闭不全的进展。内科治疗主要从以下两方面着手：①降低血压，减轻心脏的压力负荷；张先生胸痛发作时含服硝酸甘油有效，不仅仅是因为硝酸甘油扩张了冠状动脉，含服硝酸甘油的降血压效应，同样能减少心脏的压力负荷；②促进排尿，减轻心脏的容量负荷等，能相对持久的减轻心脏的负担，常用的药物为利尿剂，如呋塞米等。本文内容原创，图片来自网络。

直播时间：2021年04月22日19:39主讲人：万槐斌主任医师东莞市人民医院心血管内科

直播时间：2021年04月14日19:31主讲人：万槐斌主任医师东莞市人民医院心血管内科